Aan:

Koffie Zetten en Meer
Weerselosestraat 251
7623 DZ Borne

Ik/Wij* deel/delen(*) u hierbij mede dat ik/wij(*) onze overeenkomt betreffende de verkoop van de volgende goederen herroep/herroepen(*)

Besteld op(*)/Ontvangen op(*)